《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》新闻发布会在南昌举行

发布日期:2024-12-26 21:49 浏览次数: 字体:[ ]

新闻发布会现场(黎穗 摄)

12月26日,江西省政府新闻办、省医保局联合召开《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》新闻发布会。省医保局党组成员、副局长兰昊发布和介绍有关情况。省医保局待遇保障处处长张少卿,省医保局法规财务处处长管志明,省医疗保险基金管理中心主任金林金出席新闻发布会,并回答记者提问。省委宣传部对外新闻处副处长黎超权主持新闻发布会。

省委宣传部对外新闻处副处长黎超权(黎穗 摄)

黎超权:

各位记者朋友:

大家下午好!欢迎出席省政府新闻办新闻发布会。

今天,我们邀请到省医保局党组成员、副局长兰昊先生,待遇保障处处长张少卿先生,法规财务处处长管志明先生,省医疗保险基金管理中心主任金林金先生,请他们介绍《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》有关情况,并回答大家的提问。

下面,先请兰昊先生作介绍。

省医保局党组成员、副局长兰昊(黎穗 摄)

兰昊:

各位记者朋友:

大家下午好!非常高兴和媒体朋友们见面,感谢大家长期以来对江西医保事业的关心、支持和帮助。下面,我向大家介绍一下《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》有关情况。

医疗保障关乎人民最关心最直接最现实的利益问题,全民参保是医保制度的重要基石。党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央高度重视医保的参保工作,积极推进全民参保计划。今年7月,党的二十届三中全会进一步提出健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度。当月26日,国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》,持续巩固拓展全民参保成果,夯实基本医保制度根基。这充分体现了党中央、国务院对全民参保的格外关心,也为我们持续做好医保参保工作指明了方向。

省医保局深入贯彻党中央、国务院关于全民参保工作的决策部署,按照国家医保局和省委、省政府工作要求,深入实施全民参保计划,坚持和完善覆盖全民的基本医保制度,推动参保提质扩面,努力将更多群众纳入医疗保障体系,织密扎牢多层次医疗保障网。截至目前,我省基本医保参保人数达4489.58万人,参保覆盖率稳定在99.44%。其中,城乡居民医保制度自2017年建立以来,以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源,覆盖我省3830.72万参保人,通过强化普通门诊、门诊特殊慢性病、大病住院等多重医保待遇,为广大群众发挥了病有所医、医有所保的减负保障功能。

当前,随着人口老龄化加剧、少子化凸显、就业形态更加灵活等新形势新变化,我省的参保工作还面临着一些挑战,比如:居民医保筹资机制还不够完善,连续参保、中断参保缺乏一定的激励或制约,参保结构有待优化,部分群众对基本医保的共济保障功能了解不足,主动参保抗风险的意识不强,基层工作人员参保动员压力增大等等。为补齐全民参保制度短板,提升医保管理服务质效,省医保局牵头会同相关部门研究制定了我省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》(以下简称《实施意见》),于12月18日以省政府办公厅名义印发实施。

《实施意见》紧扣全民参保这一主线,聚焦灵活就业人员、流动人员、大学生等特殊群众,细化形成了3方面11条具体措施,健全了参保准入、筹资缴费、待遇保障、激励约束等体制机制,完善了登记管理、宣传动员、医药服务、经办服务等配套政策,强化了部门联动、信息共享、资金支持等保障措施,落地实施后,将从“放、助、拓、奖、简”五个方面进一步释放参保红利。

“放”,就是指放开参保户籍限制。适应人口流动变化,支持新就业形态发展,允许灵活就业人员、农民工、新业态就业人员在就业地参加职工医保,不受户籍限制,外来流动人员及其子女可持居住证在常住地参加城乡居民医保,与本地居民享受相同财政补助,外来大学生也可选择在学籍地参加城乡居民医保,与本地大学生同等享受居民医保待遇。

“助”,就是指资助参加居民医保。对部分参保缴费负担较重的困难群体,按规定予以全额或定额资助参加城乡居民医保,全额资助对象包含2类,即包括特困供养人员和孤儿,个人不缴费;定额资助对象包含6类,即城乡低保对象、过渡期内未消除风险的返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、因病纳入防止返贫监测范围的困难群众以及纳入防止返贫监测范围的事实无人抚养儿童,定额资助标准为每人每年320元,以2024年为例,个人仅需缴纳80元。

“拓”,就是指拓宽个账共济范围。考虑到部分职工家庭成员较多、个人账户共济使用需求更大,我们进一步拓宽个账共济保障范围,从本人配偶、父母、子女等直系亲属,扩大到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女等近亲属,共济成功后,既可给亲属就医购药,也可给亲属代缴居民医保费,部分地区还可为亲属代缴普惠型商业健康保险“惠民保”。

“奖”,就是指奖励连续参保人员。建立健全基本医保参保激励约束机制,自2025年起,对两类人员予以参保激励,一类是连续参加居民医保满4年的参保人员,另一类是当年医保基金零报销人员,即当年没有享受过报销的参保群众,激励措施为提高大病保险封顶线,也就是我们常说的最高支付限额,对同时符合两类身份的参保人员,大病保险提高限额可累计计算,既增强了医保保大病保重病的抗风险能力,又更好支持广大居民连续参保、稳定参保。

“简”,就是指简化医保管理服务。从“人找医保政策”转变为“医保政策找人”,推动落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理,让广大群众“最多跑一次”,推动更多符合条件的村卫生室纳入基本医保定点并直接结算,方便农村居民就近看病就医,推动集采药品进零售药店、民营医疗机构、村卫生室,努力让群众在“家门口”买到质优价宜的药品。

下一步,我们将全力推动《实施意见》在全省范围内落地实施,持续巩固拓展全民参保成果,让广大群众及时精准有效享受到更多更优质的医保红利。

我就介绍到这里,谢谢。

黎超权:谢谢兰局长!下面开始提问,提问前请举手,并通报一下所在新闻机构。

人民网记者(黎穗 摄)

人民网记者:请问这次参保长效机制对于连续参保的有哪些激励措施?对于随意断保的,又有哪些约束措施?

省医保局待遇保障处处长张少卿(黎穗 摄)

张少卿:我省的《实施意见》明确从2025年起,通过建立“两个激励”和“两个约束”机制,即建立连续参保、基金零报销激励和设置固定待遇等待期、变动待遇等待期,更好地落实依法参保,鼓励连续参保,强化有感参保,减少选择性参保、投机参保等断保现象,努力实现应保尽保。 

一方面,连续参保和医保基金零报销有激励。在激励机制方面,有连续参保激励和基金零报销激励,即对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员,相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。连续参保激励,是指自2025年起,连续参加居民医保满4年,之后每连续参保1年,可享受连续参保激励,每年可提高大病保险最高支付限额3000元。如果中断参保,前期连续参保积累的年限自动清零,再参加居民医保时,年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。基金零报销激励,是指自2025年起,参加居民医保的群众,如果当年没有使用过包括门诊、门慢、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销,那么也可以在次年提高大病保险最高支付限额3000元。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度,那么前期积累的奖励额度就会被清零,下一年度重新开始计算零报销奖励额度。需要说明的是,连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。

举个例子,我省城乡居民医保大病保险最高支付限额不低于25万元,以25万元计算,那么激励机制“奖励”后最高可提高5万元,即大病保险最高支付限额累计可达到30万元。把提高大病保险最高支付限额作为激励奖励,主要是考虑到大多数参保人患大病、重病后容易面临难以承受的高额医疗费用,提高大病最高支付限额可以大幅降低参保人及其家庭的经济负担,有效防止因病返贫、因病致贫。

另一方面,未在集中征缴期或未连续参保有约束。在约束机制方面,设置了固定等待期和变动等待期,即对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员,相应设置一定的医保待遇等待期限。待遇等待期间发生的门诊、住院等医疗费用都不能享受医保报销。固定等待期,是指自2025年起,除新生儿等特殊群体外,对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员,设置参保后固定等待期3个月。变动等待期,是指未连续参保的,每多断保1年,在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。考虑到参保人的实际情况,《实施意见》也提出允许参保人通过缴费修复变动等待期,每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。但是需要特别注意的是,连续断缴4年及以上的,通过缴费修复以后的等待期仍需最少等待6个月。

举个例子,2024年居民医保集中征缴期为2024年9月15日至2025年2月28日,如果城乡居民未在集中征缴期缴费,而是在2025年3月1日及以后缴费,那么即使缴费了,也要等到2025年6月1日才能享受医保报销。同时,如果城乡居民2025年没参保,2026年正常参保,那么要有3个月的固定待遇等待期;如果2025年、2026年都没参保,2027年再参保,那么要有3个月的固定待遇等待期加上1个月的变动待遇等待期,总计就是4个月的待遇等待期。以此类推,断保时间越长,等待期越来越长。

江西日报记者(黎穗 摄)

江西日报记者:能否介绍一下我省在持续推动全民参保,促进参保扩面提质方面有哪些具体举措?

省医保局法规财务处处长管志明(黎穗 摄)

管志明:我省在深入实施全民参保计划,持续推动全民参保提质扩面方面,始终坚持完善参保政策和服务,优化参保结构,针对重点人群分类精准施策持续扩面挖潜,深入开展参保宣传动员等工作举措,不断推动基本医保全民参保工作提质增效。

这次我省制定出台的参保长效机制实施意见,推动参保扩面的具体举措,主要体现了三方面的特点:一是聚焦重点。在参保制度上,重点聚焦城乡居民参保,创新提出一系列有效有力的工作机制,以问题为导向针对流动人口放开放宽了参保的限制。二是着眼长效。在管理服务方面,对强化部门信息共享、协同推动参保扩面、控制医疗费用不合理上涨作出了制度性安排。三是重视激励。对居民连续参保有激励,对没看病没花医保基金的有奖励,对参保待遇等待期提供了修复机制,对个人账户共济扩大了范围,加强了对参保居民的门诊待遇保障。

推动参保提质扩面的具体举措主要内容包括六个方面的工作机制:一是完善激励约束机制。提出对居民医保连续参保人员和基金零报销人员分别提高大病保险最高支付限额,对未在集中参保期内参保和中断缴费再参保人员的待遇等待期进行了明确,并为修复待遇等待期提供了途径,这是对居民医保制度的重要完善。二是健全精准扩面机制。进一步明确精准参保扩面,在全省推进建设“一人一档”全民参保数据库,助力各地精准参保扩面。三是完善宣传动员机制。要求各级政府强化参保属地管理责任,医保和相关部门广泛动员,创新形式讲好医保故事,回应社会关切,营造良好参保氛围。四是完善信息共享机制。强调依托大数据、政务服务数据平台推进信息共享,各部门协同推动参保扩面工作。五是建立组织领导机制,强化部门协同。把坚持和加强党的领导贯穿到参保各方面,进一步明确政府相关部门在参保工作中的职责,各部门要按照职责分工,强化系统联动。六是完善资金保障机制。明确各地区按规定落实医保经费保障政策。各级政府可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励,充分调动基层推动参保扩面工作积极性。

下一步,我们将贯彻落实好实施意见,持续巩固拓展我省全民参保成果,提升基本医保覆盖面,推动参保提质扩面取得新成效。

江西广播电视台经济生活频道记者(黎穗 摄)

江西广播电视台经济生活频道记者:江西广播电视台经济生活频道:请问在《实施意见》出台之后,居民医保的参保人的缴费服务会如何优化? 

省医疗保险基金管理中心主任金林金(黎穗 摄)

金林金:《实施意见》明确提出,要优化管理服务,大力提升服务能力,为参保人员提供多样化、便捷化的参保缴费等服务。我们将围绕这个目标任务强化落实。

一是拓宽服务渠道。一方面,持续推进医保服务下沉延伸,深化与基层定点医药机构、商业银行等第三方合作,优化网点功能建设,提升基层医保服务能力,为群众就近提供参保缴费等服务。另一方面,持续畅通线上服务渠道,完善“江西医疗保障”微信公众号、江西智慧医保APP、江西医保网上服务大厅等平台功能,让群众足不出户就能办理医保参保缴费等事项。

二是创新服务方式。以新生儿、在校学生、新业态从业人员为重点,加强跨部门数据共享,推进“一人一档”全民参保数据库建设,建立扩面资源动态管理库,推动实现“应参尽参”。在已上线“新生儿出生一件事”的基础上,持续优化办理流程,落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等集成化办理,促进新生儿在出生当年参保。

三是加强服务宣传。每年9月为基本医保全民参保集中宣传月,广泛发动各级医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员。充分发挥传统媒体和新媒体作用,利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道,加强医保参保缴费、待遇享受等政策的宣传,提升群众参保的主动性。

省政府网站记者(黎穗 摄)

省政府网站记者:我们注意到,城乡居民基本医保覆盖了我省绝大多数参保人,那么请问居民医保能从哪些方面为参保人减轻医疗费用负担呢?

张少卿:城乡居民医保一直坚持统筹城乡、普惠共济、公平享有、权责对等的原则,覆盖了我省所有的城乡居民。参保人只要按规定参保缴费,就可以在定点医疗机构就医购药时享受相应的普通门诊、门诊特殊慢性病、住院和大病等医保待遇,切实减轻参保人的医疗费用负担。今年以来,居民医保基金支出达到300多亿元。

一是保普通门诊:为方便居民就地就近就医,建立城乡居民普通门诊统筹制度,参保居民在当地基层定点医疗机构发生的普通门诊费用,可按规定纳入统筹报销,不设起付线,报销比例在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)稳定在65%左右,在县中医院接受中医药门诊治疗稳定在40%左右。

二是保门诊特殊慢性病:考虑到部分居民深受一些治疗周期长、对健康损害大、医疗费用负担重的慢性病、特殊病的困扰,自2024年1月1日起,我省实施统一的门诊特殊慢性病管理办法以及病种目录和认定标准,通过取消起付线,提高医保报销比例,增加病种目录,大幅地提高了参保人门诊慢特病的待遇。病种目录包括35种基本病种和32种拓展病种,其中基本病种全部纳入各地保障范围,基本涵盖各年龄段常见的慢性病、特殊病。同时,通过放宽门慢定点资格,实现省内门慢资格互认等方式,进一步方便参保人看病就医。

三是保住院:相对于门诊,住院费用才是大头。为着力减轻广大居民住院费用负担,参保居民在各级定点医疗机构住院费用均可按规定纳入医保报销,报销比例为:一级及以下90%、二级80%、三级60%,年度最高支付限额达10万元。总的来看,全省居民政策范围内住院费用报销比例达到70%左右。

四是保大病:大病保险是我们居民医保的“隐藏待遇”,对部分居民因大病、重病住院发生的高额医疗费用具有重要减负功能。参保患者只需缴纳居民医保费用,无需再另行缴费,即可享受居民大病保险待遇,其住院发生的高额医疗费用,经基本医保报销后,个人自付费用还可按规定进入大病保险报销,报销比例不低于60%,年度最高支付限额不低于25万元。

黎超权:时间关系,答记者问就到这里。谢谢各位发布人,谢谢各位记者朋友。今天的新闻发布会到此结束,谢谢!


相关文件:江西省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见

来源:江西省人民政府网
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